参保居民在基层医疗机构的报销比例提高至60%！青岛今年医保政策有这些变化

　　今天，青岛市职工基本医疗保险门诊共济保障机制相关情况新闻发布会举行，记者从会上获悉，今年起我市将实行职工医保新门诊政策，门诊慢特病逐步由病种保障向费用保障过渡，参保居民在基层医疗机构的报销比例由50%提高至60%。自2024年起，按照省规定的最高支付限额控制在全省全口径城镇单位就业人员平均工资5%左右的要求，预计每人每年将提高至4500元以上，职工参保人普通门诊报销额度在今年1700元的基础上至少再增加2800元职工普通门诊保障水平将大幅提高。职工门诊保障适当向退休人员倾斜，报销比例将提高5个百分点。

　　门诊慢特病是指一些治疗周期长、健康损害大、费用负担重的门诊慢性疾病和特殊疾病。目前的门诊慢特病制度，是采用按病种分类保障的模式。参保人申请门诊慢特病保障后，在签约医疗机构发生相应病种的用药、检验检查等费用按规定予以报销。经过十余年的发展，我市门诊慢特病病种已逐步扩增至目前的78种，不同的病种根据病情设置了不同的支付限额。

　　下一步，省里将规范统一门诊慢特病基本病种，随着职工普通门诊统筹支付限额的逐步提高，门诊慢特病中一些限额较低的病种将逐步被门诊统筹的限额所涵盖，后续这些病种将逐步转为普通门诊统筹保障，实现由病种保障向费用保障模式转变。

　　新政策同步完善居民医保门诊保障。自今年1月1日起，居民医保普通门诊统筹一样，统一执行基本医疗保险“三个目录”；参保居民在基层医疗机构的报销比例由50%提高至60%；到2025年，进一步提高居民普通门诊报销待遇，居民普通门诊报销额度在2020年基础上平均再提高50%左右，居民门诊保障水平将进一步提高。

　　此外，市医保局建立管用高效的门诊费用保障支付机制和严密有力的稽核检查机制。持续推进门诊支付方式改革，探索建立门诊费用总额预算管理、按人头付费管理以及按门诊病例分组付费等多元支付方式。同时，建立健全与门诊共济保障相适应的基金管理制度和稽核检查机制，严肃查处定点医药机构过度诊疗、不合理用药，参保人利用职工医保个人账户、普通门诊报销额度、借用他人医保卡等套取骗取医保基金等违法违规违约行为，守护好全体参保人的“看病钱、救命钱”，确保基金安全高效合理使用。

　　职工医保新门诊政策的主要内容为“两提一倾斜、两扩一调整”。“两提一倾斜”是指提高职工门诊统筹报销最高限额、提高基层医疗机构门诊统筹报销比例、门诊保障待遇适当向退休人员倾斜。“两扩一调整”是指扩大职工门诊统筹定点范围、扩大门诊统筹目录范围、调整个人账户计入比例。

　　我市现行的职工普通门诊统筹年度支付限额为每人每年1120元。今年，我市职工普通门诊统筹年度支付限额暂提高至每人每年1700元，每个职工参保人普通门诊报销额度增加了580元；自2024年起，按照省规定的最高支付限额控制在全省全口径城镇单位就业人员平均工资5%左右的要求，预计每人每年将提高至4500元以上，职工参保人普通门诊报销额度在今年1700元的基础上至少再增加2800元，比现在的1120元增加了3380元，职工普通门诊保障水平将大幅提高。

　　对于签约在基层医疗机构的职工参保人，仍然不设置医保门诊报销起付线，所发生的符合规定的医药费，报销比例由现行的60%提高至75%，提高了15个百分点。

　　新政策中，门诊保障待遇向退休人员适当倾斜。自2024年起，职工门诊保障适当向退休人员倾斜，报销比例将提高5个百分点，最高支付限额也较在职职工适当提高。

　　新政策进一步扩大职工普通门诊定点机构范围。以前职工普通门诊只能签约定点在基层医疗机构，从今年起，职工参保人在二、三级医院也可以签约定点普通门诊。对于签约在二级、三级医疗机构就医的，起付标准分别设置为500元、800元，报销比例分别为60%和50%。

　　同时，为了满足参保职工的实际需求，允许一个年度内可以变更一次定点医疗机构，签约或变更医疗机构可通过“青岛医疗保障”微信公众号、青岛市医疗保障局官网、各区市医保经办窗口等多渠道办理。

　　自今年1月起，我市职工普通门诊将按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录三个目录的范围和支付标准执行。也就是说，自今年1月1日起，职工普通门诊和住院一样，执行统一的基本医保“三个目录”。与原来相比，门诊保障范围得到大幅拓宽，其中，西药和中成药的品种数量扩大至2860种；医疗服务项目扩大至8300多项，可以更好满足参保人日常的门诊就医需求。普通门诊医保目录扩大后，对于乙类药品和诊疗项目将执行与住院同样的医保支付政策，个人自付一定比例后，纳入医保统筹范围。

　　此外，新政策调整职工医保个人账户计入办法，将目前在职职工个人账户计入由原来的单位缴费的一部分以及个人缴费的全部，最终转变为只划入个人缴费部分；将退休人员个人账户计入调整为按统筹地区养老金平均水平的一定比例定额划入。通过结构调整、功能转换，把个人账户中单位缴纳部分回归到统筹基金，回归的资金主要用于提高职工普通门诊保障待遇，从而达到共济保障、提高基金使用效率的目的。

　　调整职工医保个人账户计入办法是全省统一规定动作。根据省政府文件规定，我市职工医保个人账户的调整采取分“两步走”的方式：

　　第一步，先调整在职职工。自今年1月起，在职职工个人账户计入比例中的单位划入部分下调为现行的一半，即35周岁以下个人账户计入2%保持不变，35周岁（含）-45周岁计入比例由现在的2.2%调整为2.1%；45周岁（含）以上的在职职工计入比例由现在的3%调整为2.5%。退休职工计入比例不变。

　　第二步，在职职工和退休职工完全调整到位。自2024年1月起，在职职工医保个人账户计入比例统一调整为2%；退休职工由现在的个人养老金的4.5%，调整为2023年统筹地区平均养老金的2%和2.5%（70周岁以上），届时将根据省统一规定实行定额计入。

　　虽然改革后个人账户的计入比例有所减少，但大家的普通门诊保障待遇也大大提高了。总体上看，我市职工普通门诊医保报销额度的提高，远远大于人均个人账户减少的部分，职工参保人普通门诊就医可以得到更好保障。

　　答记者问个人账户计入调整后，参保人医疗保障权益不会受损

　　党政理论网提问：我们看到本次职工个人账户计入调整后，划入个人账户资金会减少，有人会认为个人利益受损，怎样看待这个问题？

　　郑娟：感谢您的提问。我从四个方面来回答：

　　一、这次职工个人账户计入调整是全国、全省统一规定动作，我市是严格按照国家、省门诊共济保障的相关文件执行。

　　二、这次职工个人账户调整，实质上是个人账户与统筹金各归各位。目前，我市职工医保个人缴费费率为2%，刚才在情况通报里面也提到了，目前划入个人账户的比例是：35周岁以下2%，35周岁（含）-45周岁2.2%，45周岁（含）以上3%。与个人缴费相比，35周岁（含）-45周岁职工，个人账户多计入0.2%；45周岁（含）以上职工，个人账户多计入1%。这次政策调整，就是把多计入个人账户的部分重新回归到统筹金，用于提高职工门诊统筹共济保障能力。

　　三、这次政策调整的核心内容是调结构、提待遇，在具体操作上分两步走：第一步是利用今年和明年这两年的时间，将在职职工个人账户计入比例调整至2%，同时也是分两步走，今年提高职工门诊统筹待遇，最高限额提到1700元，2024年将提高至4500元以上，与现在的职工个人报销最高限额1120元相比，今年每个人增加了580元，明年大家至少增加至3380元。

　　四、对退休人员给予适当倾斜，目前我市退休人员个人账户计入比例比较高，按照个人退休工资的4.5%计入，按照省里面的统一规定，今年退休人员个人账户计入比例不变，还是按照4.5%计入，从明年起，按照省里面的统一规定，把退休人员个人账户按照2023年统筹地区平均养老金的2%或2.5%（70周岁以上）定额计入。考虑到退休人员的个人账户可能调整比较大，我们也是综合施策，采取多种方式来对冲政策调整可能带来的影响。主要包括三个方面：

　　一是提前一年享受待遇，今年退休人员个人账户计入比例不变，但是退休人员和在职人员可以同时享受提高到1700元的门诊报销限额；二是提高报销比例。2024年开始把职工的个人账户计入比例调整至2%或2.5%之后，退休职工门诊统筹报销比例将比在职职工提高5个百分点；三是提高最高报销限额。自2024年起，退休职工个人账户调整到位以后，对于最高报销限额也会在4500元的基础上再适当提高。

　　综上，这次改革，通过对统筹基金和个人账户的结构性调整，适当缩小个人账户资金规模，把零散记在个人账户里的钱更多的用于统筹共济，用于更需要的人身上。虽然个人账户划入有所减少，但普通门诊保障待遇有了较大幅度的提高，参保人的医疗保障权益不会受损。（藏海蓉 于琛）

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实习编辑：董瑞雪